Blessures de la coiffe des rotateurs
La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons qui s'attachent à la tête humérale comme un collier. Ces tendons assurent d'une part la stabilisation de la tête dans l'emboîture et d'autre part également la mobilité du bras. Les lésions de la coiffe des rotateurs peuvent aller d'un tendon affaibli à une déchirure irréversible étendue. De plus, il existe une différence entre les blessures par abrasion et les blessures traumatiques aiguës. Pendant le traitement, les plaintes du patient, la fonction demandée et l'imagerie sont toujours prises en compte.
Anatomie
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L'articulation de l'épaule est constituée d'un bulbe, la tête humérale, et d'une douille, la glène. La tête humérale est l'extrémité supérieure de la partie supérieure du bras et la douille fait partie de l'omoplate. La tête humérale est entourée d'une collerette de tendons qui contrôlent cette tête : la coiffe des rotateurs.
La coiffe des rotateurs est composée de 4 composants, dont chacun prend naissance sur l'omoplate :
- subscapularis (avant) : ce muscle assure la rotation interne du bras
- sus-épineux (côté supérieur) : assure le mouvement latéral
- infraspinatus (haut du dos) : assure la rotation externe
- teres minor (arrière) : assure la rotation externe
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Entre le sous-scapulaire et le sus-épineux passe le tendon du biceps, qui pénètre dans l'épaule par le haut du bras et se fixe au sommet de la douille.
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L'acromion ou le toit de l'épaule pend au-dessus de la coiffe des rotateurs. Pour permettre aux tendons de glisser en douceur sous l'acromion, il existe un sac muqueux entre ces 2 structures : la bourse sous-acromiale.
Cette bourse peut devenir irritée dans les troubles de la coiffe des rotateurs.
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La coiffe des rotateurs a une épaisseur d'environ 1 cm et assure l'étanchéité de l'articulation de l'épaule. Lorsqu'une déchirure se produit dans ce tendon, une connexion est créée entre l'espace articulaire et l'espace de la bourse sous-acromiale.
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Symptômes
Tout d'abord il faut dire que l'un aussisans plaintesune blessure à la coiffe des rotateurs.
Si des plaintes surviennent, cela consiste généralement à douleur dans le haut du bras. Souvent on ne peut plus s'allonger sur cette épaule, ce qui perturbe alors le sommeil de la nuit.
Réduction de puissancepeut survenir pour éviter la douleur ou en raison de l'incapacité physique à exercer une force avec une grosse déchirure du tendon.
Si la fissure est très importante, il est même impossible d'effectuer certains mouvements.
Blessures de la coiffe des rotateurs
Les troubles de la coiffe des rotateurs vont d'un affaiblissement du tendon à une grosse déchirure irréversible qui provoque même de l'arthrose.
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Affaiblissement des tendons (tendinose)
Le tendon est encore complètement intact, mais les fibres sont affaiblies à l'intérieur, ce qui réduit le fonctionnement du tendon. Le résultat est une bursite (généralement plutôt chronique), qui finit par provoquer la douleur.
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Fissure d'épaisseur partielle
Le tendon n'est pas déchiré sur toute son épaisseur. Une déchirure au sommet du tendon est souvent causée par un processus d'usure chronique du tendon.
Une déchirure sur la face inférieure est généralement observée lors d'un événement traumatique, mais peut également survenir lors d'une usure du tendon.
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Déchirure pleine épaisseur
Cela crée en fait une interruption dans la fixation du tendon, de sorte que le tendon peut également se rétracter loin du site de fixation. Cette fissure peut encore varier en largeur. Par exemple, il peut y avoir un petit trou dans le tendon, mais la déchirure peut également se propager plus en avant ou en arrière (voir images ci-dessous). Également à ce stade, la déchirure peut s'être développée sur une base aiguë ou chronique. Dans le cas d'un traumatisme aigu, l'épaule peut perdre brutalement presque toute fonction : une déchirure non compensée.
Dans les déchirures chroniques, en revanche, le tendon se déchire si lentement que les autres fibres intactes peuvent encore compenser la déchirure. Par exemple, il est possible qu'une personne atteinte d'une déchirure chronique puisse encore bien fonctionner.
Les déchirures ne peuvent pas guérir spontanément, étant donné que le tendon a un apport sanguin limité.
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Fissure massive
Dans ce cas, la fissure est si grande que 2 composants sont touchés ou que la fissure fait plus de 5 cm de large. Cela s'accompagne souvent d'une nette diminution de la force.
Plus cette déchirure existe longtemps, plus les fibres tendineuses détachées s'éloignent du site d'attache. De ce fait, il devient de plus en plus difficile de réparer le tendon.
Dans le cas d'une déchirure irréparable, l'accent n'est plus mis sur la récupération, mais sur le soulagement optimal de la douleur. Par exemple, le tendon du biceps peut provoquer une irritation et il peut donc être suggéré de couper le biceps ici. Chez les patients plus jeunes, la fonction peut également être légèrement améliorée par une réparation partielle des tendons.
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Image IRM d'une déchirure d'épaisseur partielle
Image IRM d'une déchirure de pleine épaisseur
Déchirure de la coiffe des rotateurs sur toute l'épaisseur. Dans ce cas, la fissure s'est clairement étendue à l'arrière
Tendon sus-épineux déchiré
Tête humérale
Image d'une déchirure de la coiffe des rotateurs lors d'une chirurgie exploratoire
Diagnostic
Outre le tableau clinique, l'imagerie médicale joue un rôle important dans le diagnostic d'une lésion de la coiffe des rotateurs.
Radiographie: donne un aperçu et détermine la présence d'arthrose
Ultrason: recherche fondamentale très accessible pour investiguer la coiffe des rotateurs et les inflammations qui l'accompagnent
Arthro-TDM et Arthro-IRMscanner : examens avec un produit de contraste injecté dans l'épaule juste avant le scanner. Cela permet d'évaluer l'intégrité structurelle de la coiffe des rotateurs. L'IRM peut également montrer des signes d'inflammation.
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Traitements
Les facteurs suivants sont toujours pris en compte dans les traitements :
- Âge
- Niveau d'activité dans la vie quotidienne, professionnelle et sportive
- Extensibilité de la déchirure à l'imagerie
- Origine : aiguë ou chronique
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Traitement non chirurgical
Si la douleur est limitée et de courte durée, elle peut être combattue pendant une courte période avecanalgésiquescomme le paracétamol et l'ibuprofène.
Éviter les postures contraignantes pour les épaules conduit également à un meilleur confort et peut bien réduire les plaintes.
Si cela reste insuffisant, une injection en quantité limitée est possiblecortisonemieux soulager la douleur à l'épaule. La cortisone est l'anti-inflammatoire le plus puissant, mais la prudence reste de mise : trop d'administration peut fragiliser davantage la structure tendineuse. Alternativement, on peut aussi utiliseracide hyaluronique(la "seringue de gel"), qui a également un effet anti-inflammatoire.
À traversphysiothérapiedes exercices sont enseignés qui réduisent le stress sur la coiffe des rotateurs et renforcent le muscle deltoïde.
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Traitement opératoire
Si les symptômes persistent malgré l'application de traitements non chirurgicaux, une intervention chirurgicale peut être indiquée.
La procédure éligible dépend de la blessure exacte.
Ces interventions sont réalisées en standard avec unchirurgie du trou de serrure (arthroscopie). Non seulement l'épaule est soumise à un examen approfondi, mais il est également possible d'effectuer divers traitements de cette manière. Quelques petites incisions sont faites autour de l'épaule, ce qui permet de remonter les instruments fins jusqu'à l'intérieur de l'épaule.
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Acromioplastie
Si la coiffe des rotateurs n'est pas déchirée mais seulement affaiblie, la bourse enflammée est partiellement enlevée et le toit de l'épaule est rasé en bas pour créer plus d'espace pour les tendons.
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Réparation de rupture de tendon
En cas de déchirure de la coiffe des rotateurs, cette déchirure peut être réparée avec des ancres osseuses. Ce sont des sortes de bouchons auxquels est attaché un fil de suture. Ce fil est ensuite passé à travers le tendon puis tiré contre l'os.
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Sténotomie du tendon du biceps et tendonodèse du biceps
Si labicepsest également déchiré ou gravement enflammé, cela peut être traité en même temps. Chez les patients plus jeunes, celle-ci est détachée au niveau de l'attache et recollée plus bas sur la tête humérale : ténodèse. Chez les patients âgés, le biceps a une fonction négligeable, permettant de couper simplement ce tendon.
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Selon le type de traitement, la physiothérapie est presque toujours commencée peu de temps après la chirurgie. Lorsque la coiffe des rotateurs est restaurée, la mobilité active doit être arrêtée pendant environ 6 semaines, afin que le tendon puisse récupérer correctement. Un bandage spécifique à l'épaule est appliqué à cet effet. Dans les autres traitements, l'épaule peut être activement déplacée immédiatement.
La quantité de physiothérapie dépend de la façon dont un patient récupère et est ajustée lors des consultations de contrôle.
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Complications
Lorsqu'une déchirure de la coiffe des rotateurs se produit, elle peut être si prononcée qu'elle entraîne une réduction significative de la force. Si la déchirure survient après un traumatisme, cela peut entraîner une raideur temporaire ou une épaule gelée (Cliquezicipour plus d'informations à ce sujet).
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De plus, il existe également des complications après une réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs :
-Réruption du tendon: le tendon peut se déchirer avec le temps malgré une réparation techniquement bien réalisée. Les causes à cela sont diverses, comme un nouveau traumatisme, une rééducation active trop rapide, un potentiel de cicatrisation trop faible du tendon ou une usure naturelle à long terme. S'il s'avère finalement après la récupération que la déchirure n'est pas complètement guérie, mais qu'elle est plus petite, les plaintes sont également nettement meilleures.
-Épaules gelées: Après l'intervention, l'épaule opérée doit être maintenue dans un bandage pendant 6 semaines. Cette immobilisation se traduit souvent par une raideur passagère, mais une réaction violente de la capsule scapulaire peut également survenir avec douleur et raideur plus durable : épaule gelée. Ce phénomène est également passager, mais il est très gênant et teste la patience du patient. Néanmoins, on peut mentionner que la cicatrisation de la coiffe des rotateurs suturée se déroule généralement mieux et provoque moins de récidive.
-Infection: Une infection peut survenir avec n'importe quelle procédure. Grâce aux progrès techniques et aux nouvelles connaissances, cette chance est très faible et continue de diminuer. Le fait que la procédure implique une chirurgie en trou de serrure réduit le risque de cette complication.
-Lésions nerveuses: Ce risque est également faible, en partie grâce à l'arthroscopie.